Сторожинецький районний суд Чернівецької області

08 жовтня 2009, 10:52

В _____________ районний
(міський) суд _________
ПОЗИВАЧ ________________
(п.і.п.б.)
_______________________
(адреса)
ВІДПОВІДАЧ ____________
(найменування підприємства,
установи чи організації,
юридична адреса)
Ціна позову _____________

Позовна заява
про стягнення заробітної плати, невиплаченої
при звільненні працівника

Я працював ________ (посада, виконувана робота) на (в) _______ (підприємство, установа чи організація) з "__" _______ 19_ р. Наказом № _ від "__" ______ 199_ р. я звільнений за власним бажанням. При розрахунку мені не виплатили ________ (вказати, яких виплат не отримав позивач) кошти в сумі ________ грн.
Комісія з трудових спорів відмовила мені у стягненні невиплаченої суми.
Згідно з ст. 116 КЗпП України та ст. 3, 15, 118, 119 Цивільного процесуального кодексу України,

ПРОШУ:

Стягнути з ______ (відповідача) на мою користь ______ грн.

Додаток:

1. Довідка про тарифну ставку (оклад) та розмір середнього заробітку позивача.
2. Витяг з табеля (копія наказу, розпорядження чи інші докази, які підтверджують вимоги позивача).
3. Розрахунок суми, яка має бути сплачена позивачеві.
4. Копія рішення комісії з трудових спорів.
5. Копія позовної заяви.
6. Відповідно до ст. 4 Декрету Кабінету Міністрів України "Про державне мито" та ст. 81 Цивільного процесуального кодексу України державне мито та судові витрати не сплачувались.

Дата Підпис

Позовна заява про стягнення заробітної плати, невиплаченої при звільненні працівника.